调解书

　　调解书（一）：

　　编号：(___)___调___号

　　申请人：刘_________(天然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　被申请人：哈_______(天然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　纠纷简要情景：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并所以花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情景下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

　　2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的.方式、地点、期限：

　　1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

　　2.在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)________

　　调解员(签名)________

　　_______年____月_____日

　　(人民调解委员会印)

　　甲方(用人单位)：

　　乙方(员工)：

　　甲乙双方当事人就***于20xx年*月**日上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

　　1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

　　2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情景。

　　3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。

　　4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍回到甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。

　　5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　调解书（二）：

　　甲方：某医院

　　乙方：

　　鉴于患者曾于200年月日至200年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市200年度职工平均工资：元。

　　某市200年度城镇居民平均生活费：元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：北京医院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

　　调解书（三）：

　　甲方：_建筑劳务有限公司

　　乙方：×××

　　丙方：×××年月日，甲方派遣×××(系班组员工)到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

　　一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

　　二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

　　三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。)乙方指定银行帐号：。

　　四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

　　五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

　　七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。八、双方无其他任何争议。丙方×××(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及职责。

　　九、甲乙双方承诺：本协议的'签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

　　甲方：乙方：丙方：

　　日期：日期：日期：

　　附：×××身份证复印件

　　调解书（四）：

　　甲方：xxx企业集团有限公司

　　乙方：陈xx身份证号：301112xxxx

　　乙方父亲：陈xx身份证号：3011119xxxx

　　乙方母亲：王xx身份证号：31116xxxxxx

　　乙方于xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致右手拇指末节甲中段以远毁损，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的.xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿职责。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿职责。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：xxx乙方：xxx

　　(盖章)(签名)

　　签订日期：20xx年8月14日20xx年8月14日

　　调解书（五）：

　　原告方：王某谢某黄甲黄乙

　　被告方：陕县汽车运输有限职责公司

　　原告王某、谢某、黄甲、黄乙诉被告陕县汽车运输有限职责公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢某生活费10545.68元、原告黄甲生活费12052.20元、原告黄乙生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

　　现本着互谅互让的原则，综合研究双方实际情景，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的`基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方(签字)：

　　乙方(盖章)：陕县汽车运输有限职责公司

　　代理人(签字)：代理人(签字)：

　　签约日期：年月日

　　调解书（六）：

　　甲方：吴XX乙方：王XX

　　丙方：夏XX丁方：刘XX

　　因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案，现甲乙丙丁协商一致，达成调解协议如下：

　　1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元（壹拾万元整）解决上述纠纷，其中乙方承担四万元，丙丁支付六万元。

　　2、乙方于调解协议签订后，立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款职责，甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书，解除对乙方的财产保全。

　　3、丙丁于调解协议签订后，立即支付给甲方一万元，剩余五万元分三年还清。20xx年6月30日前支付二万元；6月30日前支付二万元；20xx年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项，如有逾期，视为五万元自本协议签订之日到期，甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。

　　4、本协议一式五份，自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕，甲乙丙丁各方再无瓜葛。

　　甲方：乙方：

　　丙方：丁方：

　　签订日期：20xx年7月27日

　　调解书（七）：

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币xx元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何职责。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　六、本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：（签字）乙方：（签字）见证人：年月日年月日年月日

　　调解书（八）：

　　甲方：________乙方：________

　　土地权属纠纷伴随着土地登记工作而始终存在，其原因是多方面的。本着尊重历史、应对现实、实事求是、有利于社会安定团结的原则，为维护土地的社会主义公有制，依法、公正、及时地做好土地权属争议的调处工作，根据原国家土地管理局95年颁布的《土地权属争议处理办法》，我们制定了以下操作程序规范。

　　第一条办理机构处理土地权属纠纷机构为各县国土资源局。处理意见经局办公会讨论经过，报县人民政府下达处理决定。对部分在全地区范围内有重大影响或者涉及到两个县以上权属单位的土地权属纠纷，由林芝地区国土资源局地籍科负责协调处理。

　　第二条申请

　　1、土地权属争议的一方必须书面申请。

　　2、申请书应包括申请单位名称、法人代表名称、四至、联系方式、争议土地座落位置、争议事实及理由。

　　3、申请单位如果委托他人代理的，应出具委托代理证明书。

　　4、申请单位必须具有法人资格，无法人资格的单位应当由其上一级具有法人资格的单位提出申请。

　　5、农村团体经济组织(如村民小组等)的上一级具有法人资格的村民委员会不提出申请的，该团体经济组织内有三分之二成员要求处理的，也应当受理。

　　6、申请书及其附件应当按对方当事人数供给附件。

　　第三条受理

　　1、收到土地权属争议申请书后，各县国土资源局工作人员初步查阅有关档案，向局领导汇报并提出是否受理意见，七日内作出是否受理的决定。

　　2、初步决定不予受理的，写出书面不予受理的理由，报县政府下达不予受理通知书。

　　3、决定受理的，组建三人或三人以上的调查小组。

　　4、五日内向争议另一方送达争议申请书及附件材料。同时要求争议另一方供给答辩意见，如果另一方不供给答辩意见的，不影响调查处理。

　　5、农村土地经营承包纠纷国土资源管理部门不予受理。

　　第四条调查

　　1、收集争议双方各自的理由及各种书面证据。争议双方对自我的主张负有举证职责。

　　2、实地勘丈，绘制宗地图，标绘双方主张界线。

　　3、查阅地籍档案及各历史时期的其他档案：如土地详查资料、变更调查资料、法院判决、双方协议、《土地管理法》实施前有关部门的用地批复及建筑许可证等。

　　4、所争议的土地必须与争议双方有直接的所有权或者使用权事实，防止争议双方经过争议、协议的方式瓜分国有和团体的后备土地。

　　5、在三个月内完成调查处理意见，特殊情景需延长的`应经过批准。

　　第五条调解

　　l、在全面调查的基础上，先行调解，根据基本事实，对照法律法规规定，在实事求是，有利于社会稳定的原则下，公平合理、互谅互让地组织双方协调。

　　2、经调解协商如能达成一致意见，应由双方签订权属争议协议书，双方单位和法人代表(或经授权的代理人)签名盖章。承办人签名，县局盖章。协议书可作为土地登记依据进行土地登记。

　　3、经调解不能达成一致意见的，也应将不能达成一致的意见书面记录存档。

　　第六条处理

　　1、调查小组初步提来源理意见。

　　2、经局办公会讨论构成正式处理意见报请县人民政府研究决定。

　　3、由县人民政府下达土地权属争议处理决定。县政府批准后由县国土资源局下发处理决定，但要在此决定中注明经县人民政府批准。

　　第八条行政复议或行政诉讼

　　l、争议双方当事人对县人民政府处理决定不服的，能够提起行政复议，也能够提起行政诉讼。

　　2、土地权属争议实行复议前置原则，未经人民政府处理或行政复议的，人民法院不予受理土地权属争议案件。

　　甲方：________乙方：________

　　调解书（九）：

　　甲方：________乙方：________

　　编号：主持人_________单

　　位及职务___________________调解地点________________________________________当事人_________性别_____年龄____

　　身份证件及号码__________________________________工作单位及职业___________________________________家庭住址_______________________________________当事人_________性别_____年龄____

　　身份证件及号码___________________________________工作单位及职业___________________________________家庭住址________________________________________调解见证人姓名_________

　　家庭住址_________________________________________联系方式________________

　　主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

　　经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议资料、履行方式和期限等）：

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人能够就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名（盖章）：当事人意见：签名（盖章）：

　　主持人签名：见证人签名：

　　年月日

　　调解书（十）：

　　当事人姓名：姚xx性别：男民族：汉年龄：60职业或职务：务农联系方式：1368578xxxx单位或住址：山村水洪庙10组60号

　　当事人姓名：姚xx性别：男民族：汉年龄：48职业或职务：务农联系方式：1805819xxxx单位或住址：xx村水洪庙10组70号

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　20xx年8月5日，姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.姚法林使用土地归姚文兴使用(姚文兴的'辅助房店门前的地块)。

　　2.姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用;如今后土地征用归姚文兴所有。

　　3.姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时，要求姚法林建筑石子及时用掉。

　　4.本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。

　　履行方式、时限：

　　本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名盖章或按指印)____________人民调解员(签名)____________

　　当事人(签名盖章或按指印)____________记录人(签名)____________

　　xx区xx街道xx村人民调解委员会

　　20xx年8月7日

　　调解书（十一）：

　　甲方：xx，男，汉族，1983年11月6日出生，住MM市DD区FF镇YY村94号。

　　乙方：xx，男，汉族，1957年10月13号出生，住MM市HH县JJ镇CC村35号。

　　甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

　　一、甲方的20xx年12月3日在工地因受伤遭受的'损失，经双方核算，共计70000元（柒万元整），该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

　　五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　调解书（十二）：

　　甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;

　　乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;

　　甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不一样，双方本着友好的态度达成如下协议：

　　1、甲、乙双方同意离婚。

　　2、婚生女___由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探视___的权利，每周末可视情景接女儿回乙方处居住。

　　4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

　　5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：20xx元)。

　　6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的`房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。

　　7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方能够申请法院强制执行。

　　8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。

　　双方当事人一致同意本调解协议的资料，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：________乙方：________

　　20__年5日4日

　　调解书（十三）：

　　甲方：xxx县百货公司；

　　法定代表人：xxx，系该公司董事长。

　　乙方：城关镇xxx村民委员会；

　　法定代表人：xxx，系该村村委会主任。

　　甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的'协调下，现达成如下协议：

　　一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以xx县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

　　二、本协议的附件为xx县百货公司占地现状平面图。

　　三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整（￥550000元）。

　　四、甲方今后在xx县百货公司现状占地范围内（以xx县百货公司现状占地平面图为准）重建时，乙方不得阻挡。

　　五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律职责。

　　六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

　　甲方：

　　协调单位签字：

　　乙方：

　　日期：

　　调解书（十四）：

　　甲方：________乙方：________

　　案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于2010年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于2010年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

　　一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿进取配合亲属处理;

　　二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元(柒拾壹万陆仟元整)、(安葬、包裹及其他费用);

　　三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;

　　四、补偿款分两次付清，20xx年10月11日18时付30万元(叁拾万元整)，剩下的'在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据;

　　五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活;

　　六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;

　　七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

　　甲方：________乙方：________

　　调解书（十五）：

　　立协议人：

　　建筑工程公司(下称甲方)

　　百货公司(下称乙方)

　　建筑工程公司诉百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民主持下，双方当事人调解结案，调解书已于1999年10月16日送达。

　　调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。

　　逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他职责。

　　现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。

　　经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　(一)甲方同意变更xx区人民(1999)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的决定。

　　(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209.26iG;于20xx年3月0日付款40000元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。

　　乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。

　　甲、乙方各执一份，交人民一份。

　　甲方：建筑工程，A公司(公章)乙方：XX百货公司(公章)

　　法定代表人：XXX(章)法定代表人：XXX(章)

　　调解书（十六）：

　　甲方：高三.4班田瑾乙方：高一.3班张舒奇

　　事由：20__年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。

　　根据以上情景，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

　　1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费1000营养费300;

　　2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷;3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

　　甲方当事人：监护人：乙方当事人：监护人：

　　调解人：

　　户县第八中学20__年9月22日

　　二

　　当事人(天然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：__×，男，____年×月×日出生，汉，现住__市__区__镇__村×组。职业：__厂操作工。

　　被申请人：__×，男，____年×月×日出生，汉，现住__市__区__镇__村×组。职业：__厂经营者。

　　纠纷简要情景：____年__月__日晚7时左右，__×在__厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并所以花去医疗费共计×万余元。__×拒绝为其支付医疗费用。__×在多次于其交涉未果的情景下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由__×承担所有的医疗费用;

　　2)__×一次性补偿__×误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)__×与__×即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由__×一次性支付给申请人__×现金×万×仟元。2)在____年__月__日前，由__×为__×付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

　　调解书（十七）：

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　丙方：身份证号码：

　　甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

　　1、三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

　　2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

　　3、甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律职责。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方必须的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

　　5、丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律职责。

　　6、本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

　　7、本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　丙方签字：

　　签约日期：年8月26日

　　调解书（十八）：

　　医疗纠纷调解协议书

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院乙方代表：________

　　日期：________日期：________

　　调解书（十九）：

　　家庭纠纷调解协议书范本

　　为促进家庭和谐，坚持家庭和睦，防止家庭纠纷，为座落于袁湾24号和xx37号的两套房屋今后的分配归属问题，达成如下协议，以共同遵守：

　　1、袁湾24为此刻居住用房，其土地使用权登记为，该房屋以后有任何变动均与夫妇及夫妇无关。

　　2、xx37号为此刻居住用房，其土地使用登记，该房屋以后有任何变动均与夫妇及夫妇无关。

　　3、本协议所属房屋，经协商一致，袁湾24号房屋归使用、居住，其所有权归所有，与无关;xx37号房屋归使用、居住，其所有权归xc所有，与无关。

　　4，父母已无任何经济来源，也没有本事替任何一方还清债务，各自的债务由自我归还，与对方及父母无关。

　　5、本协议一式三份，见证方执一份，自三方共同签名之日起成立。

　　签字：签字：

　　见证人(签字)：

　　年月日

　　调解书（二十）：

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：身份证号：

　　丙方：身份证号：

　　丁方：身份证号：

　　甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带职责。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带职责。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，所以给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何职责。

　　甲方(盖章)：乙方：

　　法定代表人：代表人：

　　年月日年月日

　　丙方：丁方：

　　年月日年月日

　　调解书（二十一）：

　　现场治安调解协议书

　　编号：

　　当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事实：

　　经调解，双方自愿达成如下协议：

　　本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，机关对违反治安管理行为人不予处罚。

　　当事人(签名)：

　　当事人(签名)：

　　办案民警：

　　年月日

　　(第一联：存根;第二联：送当事人;第三联：送当事人)

　　调解书（二十二）：

　　当事人：______(肇事方)身份证号：

　　联系方式：______(以下简称甲方)

　　当事人：______(受害方)身份证号：

　　联系方式：______(以下简称乙方)

　　___年___月___日，在发生交通事故造成___受伤，交通事故发生后，甲方立即采取进取抢救措施将乙方送到___医院治疗，经诊断：___在此期间乙方共花费医疗费______元，乙方在医院住院天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见能够回家进行调养.乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情景下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情景，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方已替乙方支付的医疗费___元，由甲方承担。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

　　四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切职责的权利.

　　五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方此刻或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

　　六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

　　七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。

　　八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切职责。

　　九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约职责，将支付给对方违约金5000元。

　　(2)如果乙方违反此协议，应当将原先甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

　　十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。

　　协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

　　我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律职责

　　甲方：___乙方：___

　　___年___月___日___年___月___日

　　调解书（二十三）：

　　甲方：___县百货公司;

　　法定代表人：___，系该公司董事长。

　　乙方：城关镇___村民委员会;

　　法定代表人：___，系该村村委会主任。

　　甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

　　一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

　　二、本协议的附件为__县百货公司占地现状平面图。

　　三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥550000元)。

　　四、甲方今后在__县百货公司现状占地范围内(以__县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

　　五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律职责。

　　六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　协调单位签字：

　　二○○X年十二月六日

　　调解书（二十四）：

　　医疗纠纷调解协议书

　　甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

　　乙方(患者)：________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人(签章)：________乙方代表人(签章)：________

　　____年____月____日_____年____月____日

　　调解书（二十五）：

　　甲方：..............

　　乙方：身份证号：乙方儿子：身份证号：..........乙方儿媳：..........身份证号：........

　　乙方于___日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥6__年月日

　　二、医疗纠纷调解协议书

　　医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿经过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：

　　医方代表人签字：_____

　　医方法定代表人(签章)：

　　患方签字：

　　签注日期：年月日

　　调解书（二十六）：

　　甲方：

　　乙方：身份证号：

　　兹就甲方与乙方有关等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自我的做法确实存在必须问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，所以从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　　三、补偿办法

　　1、研究到乙方在甲方工作期间的实际情景，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

　　乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。所以，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______整)。

　　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分研究了乙方的实际情景，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方供给撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方供给的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　　七、甲乙双方约定，双方均应进取履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其异常授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者异常授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应当承担相应的违约职责。

　　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　调解书（二十七）：

　　甲方：某医院

　　乙方：

　　鉴于患者曾于200年月日至200年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市200年度职工平均工资：元。

　　某市200年度城镇居民平均生活费：元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：北京医院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

　　调解书（二十八）：

　　人民调解协议书()调字第号

　　当事人基本情景：人民调解委员会

　　甲方当事人：程峰，男，77岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村五队，身份证号：无

　　袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上(系程峰之妻)，身份证号：无

　　乙方当事人：张细娥，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：

　　上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情景如下：张某的丈夫程某因病于20__年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情景，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自我是程某的妻子，虽然改嫁，可是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不一样意搬出去，双方矛盾激化。

　　经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

　　1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿;

　　2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张

　　某所有，程__夫妇__日内搬出该房屋。

　　调解书（二十九）：

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　丙方(受害方)：___________________

　　丁方(保险公司)：___________________

　　一、交通事故基本情景

　　1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

　　2、___交警队对该事故的认定情景：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要职责;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要职责;乘车人___无职责。

　　二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

　　1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情景如下：

　　(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(4)以上费用共计___元。

　　2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

　　3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

　　4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　5、甲乙丙三方需进取配合丁方办理保险赔付事宜，及时供给丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　　5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付职责即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　　6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙职责方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付职责标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

　　三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

　　四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

　　五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

　　调解书（三十）：

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方因履行200年月日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

　　双方一致(可选择)：

　　1、选定先生女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项(可选择)：

　　1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

　　甲方(盖章)：乙方(盖章)：

　　代表(签字)：代表(签字)：

　　二00年月日

　　调解确认函(格式)

　　(适用于双方没有调解协议的情景)

　　惠州商事调解中心：

　　我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于年月日签订的合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：

　　一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

　　二、我方不一样意将争议提交贵中心调解解决。

　　现我方：

　　1、选定先生女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

　　1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

　　被申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　二OO年月日

　　调解确认函(格式)

　　(适用于双方没有调解协议的情景)

　　惠州商事调解中心：

　　我方已收到贵中心送来的被申请人同意就双方履行年月日签订的合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方：

　　1、选定先生女士担任调解员。

　　2、委托调解中心代为指定调解员。

　　并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

　　1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

　　2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

　　申请人(盖章)：

　　法定代表人(签字)：

　　年月日